AUTISMO, INFANCIA Y PROBLEMAS DEL APARATO DIGESTIVO

Existe una profusa literatura científica que habla sobre los problemas relacionados con el aparato digestivo en la población pediátrica, denominados como trastornos funcionales digestivos. De hecho, estos problemas están entre una de las primeras causas de consultas en los servicios de pediatría. Debido a la extensión y complejidad de este tema, intentaremos exponer por una parte los problemas que afectan a la población pediátrica en general, y a continuación analizaremos los datos sobre población con Trastornos del Espectro del Autismo.

¿Qué son los trastornos funcionales digestivos?

Según la Dra. Beatriz Espín Jaime (Servicio de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen el Rocío. Sevilla) «los trastornos funcionales digestivos (TFD) suponen una parte muy importante de la patología gastroenterológica pediátrica. Se definen como una combinación de síntomas gastrointestinales crónicos y recurrentes no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas. Incluyen un espectro de entidades muy variadas, algunas de ellas consideradas incluso como normales en el desarrollo del niño, y en las que los factores anatómicos, madurativos y afectivos cobran una especial relevancia. En las últimas décadas el interés por los TFD ha crecido de forma notable pasando de ser meros diagnósticos de exclusión a entidades clínicas específicas con criterios diagnósticos propios que, en su conjunto, se han venido a denominar “criterios de Roma”. En su elaboración participaron diversos comités formados por especialistas de diferentes países. En 1997, la revisión de estos criterios incorpora un equipo de trabajo formado por pediatras con la finalidad de definir los TFD en el niño, los cuales son publicados en 1999 formando parte de los “criterios de Roma II”. No obstante, el tiempo y su aplicación demostraron que tenían limitaciones y que claramente podían ser mejorados. Con esta intención nacieron los “criterios de Roma III” que se han publicado en 2006 y que en el campo pediátrico se siguen definiendo en función del síntoma predominante, a diferencia del adulto en el que la clasificación se basa en el órgano afectado. Además se distinguen dos grandes categorías en base a la edad debido a las diferencias en el crecimiento y desarrollo» (sic).

El Dr. Miguel Angel López Casado (Especialista en aparato digestivo) escribe en la revista asisalud lo siguiente en relación a los problemas gástricos: “El único mecanismo claramente identificado implica las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por anticuerpos IgE con activación de mastocitos. También, existen otro tipo de reacciones de base inmunológica que pueden estar inducidas por alimentos como las llamadas gastroenteropatías eosinofílicas (esofagitis, gastritis, enteropatías…); un segundo grupo de entidades agrupadas bajo el concepto de Intolerancia a proteínas alimentaria, donde la lesión intestinal puede no ser evidente, como la enterocolitis y la colitis alérgica; y, finalmente, un tercer grupo que incluye una entidad bien definida, con patogenia inmunológica y etiología alimentaria evidentes, como la enfermedad celíaca o enteropatía inducida por gluten…”.

Prevalencia

En cuanto a la prevalencia de los trastornos funcionales digestivos entre la población pediátrica encontramos diferentes datos en función de los países y las fuentes consultadas. Según un reciente estudio chileno los datos que arrojan sobre 24.531 consultas pediátricas los principales motivos de consulta fueron: Fiebre con un 28,2%, síntomas gastrointestinales con un 23,8% y problemas de tipo respiratorio un 21,3%. En un estudio español del año 2011 informan de que el dolor abdominal de larga duración representa el 24% de las consultas pediátricas y el estreñimiento puede suponer del 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de los niños enviados a Gastroenterología Pediátrica. La mediana de prevalencia de estreñimiento en niños se ha estimado en un 12%, oscilando entre un 0,7% y un 29,6%(1).

Un artículo publicado en 2007 sobre los aspectos relativos a la prevalencia de la celiaquía nos habla de que estudios realizados en población general en Europa, Estados Unidos y países de América latina han encontrado frecuencias de esta enfermedad que oscilan entre 1/100-1/300. Hay que destacar que en la actualidad se estima que seis de cada siete personas con celiaquía son asintonmáticas. Este aspecto está adquiriendo cada día mayor relevancia entre la comunidad medica. Según la Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten (Comunidad de Madrid), se estima que el 70% de las personas con celiaquía o sensibilidad al gluten no están diagnosticadas. Por ejemplo en Chile más del 40% de sus habitantes presenta la enfermedad celíaca tipo I o II o intolerantes a la lactosa (según sean indoeuropeos o de origen amerindio, la intolerancia se presenta entre un 20 y un 90% respectivamente).

Otro de los problemas que también son un motivo de consulta pediátrica son los relacionados con el Síndrome del Intestino Irritable (SII), de difícil diagnóstico entre la población infantil y en muchos casos relacionados con intolerancia al gluten o con procesos de estrés continuados. Sin embargo las causas y síntomas pueden ser diversas, aspecto que puede complicar de sobremanera el diagnóstico. Los expertos de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) estiman que un 10% de la población sufre esta patología intestinal y alrededor de un 40-50% de ellos acude al médico por este motivo.

La prevalencia de los trastornos funcionales gastrointestinales como motivo de consulta en la edad pediátrica es muy alta y supondrían alrededor del 10% de las consultas de atención primaria y hasta el 50% de las consultas de gastroenterología pediátrica. En el estudio prospectivo multicéntrico italiano, realizado por pediatras de Atención Primaria que siguieron una cohorte de niños durante los primeros 6 meses de vida, se observaron como más frecuentes: la regurgitación (23% de los niños), los cólicos(21%) y el estreñimiento (18%)(2). En un estudio en niños y adolescentes franceses, se ha descrito la presencia de síntomas sugestivos de reflujo gastroesofágico en el 10% de la población considerada(3). En población escolar el seguimiento de una cohorte de niños durante 6 meses evidenció la presencia de dolor abdominal en el 38% de los niños observados(4).

Como hemos visto los problemas relacionados con el aparato digestivo son mucho más frecuentes de lo que a priori el lego en la materia pueda pensar. La documentación al respecto es extensísima, incluso existen diversas teorías que apoyan la relación directa entre afecciones dermatológicas en la infancia con trastornos funcionales gastrointestinales como una relación de causa-efecto, intentado explicar las reacción a priori de tipo autoinmune, dando una explicación relacionada con problemas del aparato digestivo. Vemos como entre un 20 y un 25% de los consultas pediátricas están relacionadas con problemas del aparato digestivo. Pero además que existe un infradiagnóstico en muchos casos.

Trastornos funcionales digestivos y Trastornos del Espectro del Autismo

Si en lo relativo a la población pediátrica en general la literatura relacionada con problemas del aparato es extensa, en el caso de los TEA esto no es una excepción. De hecho, motivado por diversas teorías e hipótesis que relacionaban los TEA con problemas gastrointestinales, podría decirse que proporcionalmente hay más estudios aún.

Según un estudio longitudinal Danés(5) que incluyó a población adulta y basado en los registros hospitalarios, no encontró gran diferencia entre el grupo de personas con TEA y la población del grupo de control.

Un estudio de la Universidad de Missouri(6) incluyó los problemas relacionados con aspectos sensoriales y estados de ansiedad junto con problemas del aparato digestivo. Basado en una población de 2.973 niños y adolescentes con TEA, concluyó que alrededor del 25% de los participantes del estudio tenían problemas gastrointestinales crónicos. Se produjo una correlación entre desordenes sensoriales y/o ansiedad y los problemas del aparato digestivo.

Microbiota humana – Escherichia coli

Un estudio de James B Adams y colaboradores (2011) y otro de Iebba y colaboradores (2011) describen los cambios en la flora intestinal pacientes de autismo con mayor concentración de Lactobacillus y menores concentraciones de Enterococcus,sin embargo, el estudio de Martha Douglas-Escobar y colaboradores, donde abordan los aspectos relacionados con la microbiota intestinal, cuestionan el hecho de que correlación no implica causalidad, y que se requieren de evidencias de mayor fortaleza. Muchos de los factores que pueden incidir en la alteración de la microbiota intestinal no se han contemplado en profundidad, y esto puede crear un importante sesgo en los resultados. En la misma línea de investigación, un equipo liderado por Rosa Krajmalnik-Brown de la Arizona State University’s Biodesign Institute, llevo a cabo un estudio para medir la calidad d la microbiota intestinal(8). Entre las conclusiones del estudio concluyeron que los sujetos con autismo tenían cantidades significativamente menores de tres bacterias críticas para la microbiota,Prevotella, Coprococcus y Veillonellaceae en comparación con el grupo de control. No obstante el estudio tenía una muestra muy pequeña (20 participantes en el grupo experimental y 20 en el grupo de control) y con un sesgo sociodemográfico importante. Aunque curiosamente, la hipótesis que barajan los investigadores está más ligada a aspectos relativos al tipo de alimentación, uso de antibióticos y estilo de vida. Y otro de los aspectos de los resultados es que este déficit en la microbiota no estaba directamente relacionado con los problemas del aparato digestivo.

Otro estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Pittsburgh(9), y en una línea muy similar al trabajo que antes comentamos de la Universidad de Missouri, donde se pretende buscar una asociación entre problemas emocionales y de conducta y los problemas gastrointestinales, pero en una población de personas con autismo de alto funcionamiento. Para ello se investigó en un grupo de 95 niños. No se encontró una diferencia significativa entre el grupo con problemas gastrointestinales y el grupo sin problemas en lo relativo al desenvolvimiento general. Pero sí había un mayor nivel de problemas emocionales en el grupo de niños con problemas gastrointestinales.

Otro estudio sobre una cohorte de 164 niños con diagnóstico de TEA(10) concluyó que, de los sujetos participantes en el estudio, el 49% de los niños informó una o más quejas gastrointestinales crónicas, un 22% diarrea y el 26% sufría de estreñimiento. Además el 13% de los padres informaron que sus hijos sufren de hinchazón y/o gases, mientras que el 10% de los padres informó vómitos o reflujo gastroesofágico. A su vez, los problemas gastrointestinales se asociaron significativamente con trastornos del sueño y con intolerancia a alimentos, pero no con la irritabilidad o agresividad.

Desordenes de alimentación en el autismo

Hablar de trastornos funcionales digestivos y no hablar de hábitos alimenticios sería dejar un hueco inmenso ya que sí existen aspectos de causa efecto. Y aunque no podemos afirmar que el 100% de los problemas del aparato digestivo están relacionados con los hábitos alimenticios, si hay un elevado porcentaje donde existe una causa efecto directa.

En los desordenes de alimentación en el autismo podemos encontrarnos con tres grandes bloques: Desordenes sensoriales, problemas conductuales y problemas físicos (Ya sea por problemas con la masticación y/o deglución, o por problemas digestivos). Estos pueden presentarse de forma individual o combinada, y como es habitual, dichos aspectos pueden combinarse entre sí y retroalimentarse unos a otros.

En una revisión sistemática relacionada con los desordenes de alimentación en las personas con autismo(11), apreciamos que ya en 1978, O’Bannion y colaboradores, ya reportaron los problemas de alimentación de personas con autismo. Una gran cantidad de estudios posteriores confirmaron esta hiperselectividad alimenticia. Diversos estudios confirmaron los problemas motrices (Provost et al, 2007;. Ming et al, 2007;. Y Matson et al, 2011; Brisson et al, 2012) y los déficits sensoriales. Estos, combinados, producen aversión o miedo a determinados alimentos. Tachtman-Reilly et al. (2008) señalan que los niños con TEA tienen problemas relacionados con la modulación sensorial (hipo e hiper-reactiva) en la audición, la vista, el olfato, el gusto y el tacto, así como con el sistema vestibular y propioceptivo. Por otro lado, cuando no hay factores identificables orgánicos (procesamiento sensorial anormal, trastornos motores orales, o problemas GI), la selectividad de alimentos puede ser considerado como la manifestación de los intereses restringidos y la rigidez característica de comportamiento de los trastornos del espectro del autismo (Ledford y Gast , 2006).

De la misma forma que diversos autores hablan de una mayor incidencia de trastornos funcionales digestivos, otros autores identifican estos problemas gastrointestinales con el desorden alimenticio. Bryant-Waugh et al (2010) reportan que en otros trastornos del neurodesarrollo los problemas de alimentación en la infancia pueden alcanzar al 80% de los niños, no siendo por tanto el desorden de alimentación algo exclusivo del autismo. Sin embargo, los problemas de procesamiento sensorial en el autismo, permanecen durante mucho más tiempo que en otros trastornos del desarrollo.

Existen además muchos reportes donde se dan problemas de malnutrición en niños y adolescentes con autismo, desde obesidad a carencias nutricionales(12, 13), que se comportan como detonantes de problemas digestivos, así como la hiperselectividad alimenticia. Niños que tienen una dieta hiperrestrictiva, con tendencia a los productos lácteos (yogures y similares), alimentos tipo puré, zumos de fruta o productos de bollería industrial. En el caso del sobrepeso, no todos los autores concuerdan en si el sobrepeso está debido al uso de fármacos o a conductas motivadas bien por ansiedad o por intereses obsesivos.

Sin embargo, sí existe una fuerte evidencia sobre los efectos de una mala alimentación en los problemas del aparato digestivo. Alimentación restrictiva, mala masticación, o malos hábitos, se convierten en efectos directos en malos procesos digestivos, que afectarán también a nivel general la salud de la persona.

Conclusiones

Hemos visto que los trastornos funcionales digestivos no son exclusivos de los niños o adolescentes con Trastornos del Espectro del Autismo, incluso la prevalencia de estos trastornos en la población general son muy elevados, existen autores que inciden en que este porcentaje aumenta considerablemente en poblaciones con sobrepeso infantil, los casos de México(14) o EE.UU., donde la obesidad infantil es ya un problema de salud pública, los desordenes del aparato digestivo en la población general son muy elevados. De hecho en la actualidad se está popularizando el trasplante fecal, que básicamente es poner heces de un paciente sano en los intestinos del paciente enfermo, asqueroso, pero bastante efectivo.

En el caso de los trastornos del espectro del autismo vemos como existen diversas vías de estudio: Por una parte la relacionada con la microbiota intestinal; Los desordenes sensoriales; y aspectos conductuales (tanto los relacionados por estrés, ansiedad o desordenes emocionales, como por los aspectos relacionados con hiperselectividad).

Sin embargo, estudios relacionados con la población general también advierten de problemas relacionados con la microbiota intestinal, o de como los malos hábitos alimentarios inciden en los desordenes gástricos. Aunque estos aspectos en los niños con autismo son siempre más evidentes y también más difícil de identificar. Sabemos que existe una relación entre problemas de alimentación, problemas digestivos, problemas de sueño y finalmente irritabilidad. Que en suma, son problemas que se alimentan unos a otros.

No se puede afirmar que exista una sola causa, ya que podremos encontrar también a niños que tengan problemas físicos (deglución y/o masticado) o conductas restrictivas alimenticias o desordenes alimenticios relacionados con desordenes sensoriales o la combinación de varios. En cualquier caso es básico que la alimentación del niño sea lo más variada y adecuada a su edad.

Es muy habitual que muchos niños -que presentan problemas de alimentación- mejoren de forma considerable en el momento en que se trabajan los problemas de alimentación. Mejoran sus problemas físicos (dolores, malestar, estreñimiento, diarrea,…), disminuye la irritabilidad, aumentan la atención, duermen mejor,…, en suma, presentan grandes mejorías. Este es uno de los efectos más habituales que se suele encontrar ante niños que empiezan dietas restrictivas, quizá la más conocida sea la que no usa gluten ni lácteos. En muchos casos, si el niño tiene un problema con algún alimento (ya sea por alergias, intolerancias o inmadurez del aparato digestivo), al retirárselo la conducta y predisposición del niño va a mejorar. Hay otros casos donde el sencillo hecho de que tenga una alimentación equilibrada y un cambio de actitud por parte de familiares y educadores, al tener una mejor alimentación su estado general de salud mejorará. Pero si esa misma dieta la aplicásemos a un niño sin autismo, la probabilidad de que tuviera una mejoría general es muy elevada. Somos lo que comemos. Es importante poder diferenciar los problemas digestivos y de alimentación del autismo, aunque estén ligados, si resolvemos los problemas de alimentación obviamente la calidad de vida del niño va a mejorar, pero lo más probable es que los aspectos nucleares del autismo, de una forma u otra, sigan ahí.

Como hemos visto, muchos de los problemas relacionados con el aparato digestivo en la población general, están infradiagnosticados, pero en el autismo todo tiene un efecto magnificador. Un niño que presente pequeños problemas de conducta o de poca atención, no será motivo de preocupación por parte de los padres en muchos casos, o incluso pasarán totalmente desapercibidos. Pero en el caso de un niño con autismo esto siempre se va a tomar mucho más en cuenta, ya que la atención y observación es mucho mayor. A una familia que tenga un niño con algún problema leve de conducta no se le ocurre hacerle una batería de pruebas y análisis (salvo que existan problemas visibles de salud claro está), pero en el caso de un niño con autismo, la necesidad de encontrar soluciones a algo, motiva una mayor preocupación y por tanto una mayor cantidad de pruebas médicas. Y si a eso le sumamos la presión a la que la familia se ve sometida, ya sea propia o promovida por terceros, es lógico y normal que se busquen respuestas.

Esto no es óbice para que exista una evidencia clara, y es que los niños con autismo son más propensos a tener problemas en su aparato digestivo, lo que realmente no está tan claro es cual es el verdadero origen o si realmente hay muchos. Sin embargo, la sensación existente entre las familias era que los problemas del aparato digestivo eran poco menos que algo exclusivo del autismo, cuando al realidad es que, aunque el porcentaje es mayor, ni es tan exageradamente mayor, ni es algo de por vida, ya que se puede resolver. Decir que los problemas gástricos son una comorbilidad del autismo, o en realidad son una comorbilidad del trastorno del procesamiento sensorial, que es a su vez una comorbilidad del autismo. Esto es como el dilema de “qué fue primero, ¿el huevo o la gallina?.

No obstante hay aspectos básicos, cuidar la alimentación del niño, en caso de niños con desorden de la alimentación, trabajar en la línea de resolver esa problemática a la mayor brevedad. Los reportes de las familias coinciden, una vez el niño mejora su alimentación, mejora a nivel general, ya esté haciendo una dieta restrictiva o no. Al final, las dietas se convierten en algo anecdótico, lo importante es la calidad de la alimentación, si es adecuada, equilibrada y sana, pues es una buena dieta en tanto en cuanto provee de una buena alimentación. Hemos visto como los problemas relacionados con el gluten, van más allá del autismo, y que en países como Chile, los problemas relacionados con gluten y lácteos, en realidad afectan a una gran parte de la población, la diferencia es que en el niño con autismo que tenga intolerancias a un alimento determinado y que coincida con uno de los pocos alimentos que consume, la probabilidad de que al retirarle ese alimento el niño mejore es bien elevada. Muchas familias solo hacen las pruebas a sus hijos, ya que en ocasiones el costo de las mismas es elevado, pero siempre es una buena idea que cuando se hagan pruebas de alergia o intolerancias, estas se extiendan al resto de la familia, ya que como vimos en el caso de América del Sur, existe un fuerte componente hereditario.

Es muy importante que controlemos si el niño o niña tiene estreñimiento o diarrea, si tiene gases más allá de lo normal, mal aliento o cualquier síntoma que induzca a pensar que existe algún problema físico. Es muy importante que el niño o niña tengan una dieta sana y equilibrada, y en el caso de niños con desorden de alimentación, seguir a la mayor brevedad posible un programa para resolver este problema. En caso del uso de determinados fármacos (por ejemplo antibióticos), si fuese necesario su médico podrá aconsejarle probioticos o cualquier otro producto destinado a recuperar la flora intestinal.

Una buena salud general dará una buena calidad de vida, nos ayudará en el trabajo diario, tendremos un niño más saludable y por tanto con una mejor predisposición.

FUENTE: Daniel Comin (2014). Autismo, infancia y problemas del aparato digestivo Autismo Diario